Утверждена приказом Министерства труда и социальной защиты РФ 
от 28 марта 2014 г. N 159н 
(с изменениями от 28 ноября 2016 г., 30 марта 2018 г.,
1 декабря 2020 г., 29 ноября 2022 г.)

                                             Директору РОО «Дети Дождя» 
                                                           И.Н.Саитовой
                                     (наименование органа (уполномоченной организации, поставщика   социальных услуг (исполнителя государственных (муниципальных)
 услуг)) в который предоставляется заявление)

                                                               от_______________________________________
                                                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
                                              _____________________________________
                                                                                  (дата рождения гражданина)         (СНИЛС гражданина)
                                    _____________________________________
                                                             (реквизиты документа, удостоверяющего личность)
                                         _____________________________________,
                                                        (гражданство, сведения о месте проживании (пребывания) на территории Российской Федерации)
                                          _____________________________________
                                                           (контактный телефон, e-mail (при наличии)
                                        от _________________________________________
                                                              (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование          государственного органа, органа местного самоуправления, 
общественного объединения, представляющих интересы гражданина
                                                                __________________________________________
                                                           реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, реквизиты документа, подтверждающего личность представителя,
                                                               ______________________________________
адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, 
органа местного самоуправления, общественного объединения)

Заявление
о предоставлении социальных услуг (государственных (муниципальных) услуг5)

   Прошу признать ___________________________________________________________________________ 
                         (указывается заявитель либо гражданин, в отношении которого подается заявление)               нуждающимся в  социальном  обслуживании.  
Желаемый поставщик социальных услуг:  РОО «Дети Дождя» __________________.
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг (исполнитель (исполнители)  государственных (муниципальных) услуг))
     Нуждаюсь в социальных услугах (государственных (муниципальных) услугах): 
Социально-бытовых, социально-психологических, социально-педагогических, услугах в целях повышения коммуникативного потенциала____________________________________________________.
(указываются желаемые социальные услуги (государственные (муниципальные) услуги) и периодичность их предоставления)

     В предоставлении социальных услуг (государственных (муниципальных) услуг) нуждаюсь   по   следующим обстоятельствам: ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________.
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)
     Условия проживания и состав семьи:  _______________________________________________________.
                                                      (указываются условия проживания и состав семьи)
     Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг (государственных (муниципальных) услуг): _______________________________________
     Сведения о доходах прошу с моего согласия запросить: _________________________________________ _____________________________________________________________________________________________.
(указываются органы (организации), владеющие сведениями о доходах гражданина)
     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
     На обработку персональных данных о  себе в соответствии со статьей 9
Федерального   закона  от  27  июля   2006 г.  N 152-ФЗ  "О  персональных данных"*(4)  для  включения   в  регистр  получателей  социальных  услуг (реестр получателей социального сертификата на получение государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере): _______________ _______
                                                                                     (согласен / не согласен)

_______________ (________________________________________)               "___" _________________ г.
   (подпись)                           (Ф.И.О.)                                     дата заполнения заявления